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池州市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病 管理办法（试行）第一章 总则 第一条 为推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制，规范基本医疗保险门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）管理，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据基本医疗保险政策有关规定，结合实际，制定本办法。 第二条 本办法适用于池州市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）门诊慢特病管理。 第三条 坚持以人民为中心，立足“保障基本”的功能定位，适应基本医疗保险基金运行实际，结合临床医药技术发展现状，建立健全门诊慢特病病种纳入、认定管理、待遇保障、经办服务等制度体系，实现科学、规范、精细化管理。 第四条 市级医疗保障行政部门负责建立健全门诊慢特病管理制度，加强全市门诊慢特病管理和监督。各县区医疗保障行政部门负责统筹区域内的门诊慢特病管理工作，落实全市门诊慢特病管理政策。 第五条 市级医疗保障经办机构负责指导全市门诊慢特病经办服务与管理工作，并做好市直职工医保门诊慢特病经办管理。各县区医疗保障经办机构负责病种认定、待遇支付、费用结算和协议管理等工作。 第二章 病种管理 第六条 按照《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》（以下简称《病种目录》）和国家医保标准化要求，统一病种名称及内涵，职工医保与居民医保执行统一的《病种目录》，共计63种门诊慢特病病种，结合我市实际，将病种分为三类，具体为： Ⅰ类：高血压、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺动脉高压、特发性肺纤维化、肝硬化、晚期血吸虫病、自身免疫性肝病、慢性肾脏病、肾病综合征、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、肢端肥大症、脑卒中、癫痫、帕金森综合症、阿尔茨海默病（老年痴呆）、重症肌无力、青光眼、银屑病、白癜风、精神障碍、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、结核病、艾滋病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、白塞氏病、系统性硬化症、干燥综合征、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、ANCA相关血管炎、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、脑瘫、尼曼匹克病、特发性血小板减少性紫癜。 Ⅱ类：溃疡性结肠炎、克罗恩病、肝豆状核变性、黄斑性眼病、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、血友病、再生障碍性贫血、肌萎缩侧索硬化症、多发性硬化、重度特应性皮炎、结核病（耐药性）、恶性肿瘤（门诊治疗）。 Ⅲ类：慢性肾衰竭（尿毒症期）、先天性免疫蛋白缺乏症、器官移植术后、骨髓增生异常综合征、骨髓增生性疾病、白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗）。 第七条 各县区原有的、不在《病种目录》范围内且国家已赋病种编码的门诊慢特病病种，原则上3年内完成清理规范，同省定政策有序衔接；已认定门诊慢特病的人员继续按原规定享受保障待遇，但不再认定增加新的人员。 第八条 根据省医疗保障行政部门对《病种目录》的动态调整，确定全市纳入或调出的病种，各县区不得自行调整。 第九条 市医疗保障行政部门根据全市疾病谱、参保人员医疗保障需求、医保基金收支情况和中长期支撑能力等因素，向省医疗保障行政部门适时提出增加或调出病种申请。 第三章 病种认定 第十条 执行《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》（以下简称《认定标准》）。 第十一条 参保人员按规定向参保地医保经办机构提交门诊慢特病认定申请。医保经办机构应按照相关规定与要求，对参保人员的申请组织审核认定，并将审核结果及时告知申请人。 第十二条 各医保经办机构组织认定时，原则上应抽取具有高级职称的医学专家组建专家组，专家组依据《认定标准》实施认定并出具认定意见，医保经办机构审核确认。 第十三条 各医保经办机构应充分运用信息化手段，逐步通过医保信息系统或互联网等方式，受理参保人员门诊慢特病申请、认定。将参保人员在定点医疗机构联网结算的就诊记录等作为门诊慢特病认定材料，逐步减少书面证明材料。 第四章 支付范围 第十四条 执行《安徽省基本医疗保险门诊慢特病用药目录》（以下简称《用药目录》），《用药目录》内的医药费用由医保基金按规定支付。 第十五条 《用药目录》内药品的限定支付范围按《基本医疗保险药品目录》规定执行。 第十六条 门诊慢特病病种的诊疗项目和医用耗材暂按现行规定执行，待省医疗保障行政部门制定门诊慢特病诊疗项目和医用耗材目录后执行。 第五章 保障待遇 第十七条 经认定符合条件的参保人员，自申请认定通过起享受门诊慢特病保障待遇。 第十八条 门诊慢特病按不同类别，实行不同的起付线、报销比例和限额管理，其中职工医保门诊慢特病起付线为500元，Ⅰ类、Ⅱ类门诊慢特病报销比例分别为70%、80%，Ⅲ类门诊慢特病报销比例为本市治疗95%、转外治疗90%；居民医保Ⅰ类门诊慢特病起付线为150元，报销比例为60%，Ⅱ类、Ⅲ类门诊慢特病起付线和报销比例按照住院政策规定执行。各病种年度支付限额见附件1。门诊慢特病病种年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。 第十九条 参保人员享受多种门诊慢特病病种待遇时，只计算一次起付线，以起付线最高的慢特病为准。门诊慢特病病种按类别分别确定年度支付限额。参保人员患有多种Ⅰ类慢性病的，以支付限额最高的病种为基础，每增加一个病种，职工和城乡居民医保分别增加1000元、500元，最高分别增加2000元和1000元；患有多种Ⅱ类慢性病的，按病种年度支付限额全额累加；Ⅲ类慢特病在基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内，不设置病种年度支付限额。参保人员多种慢特病（不含Ⅲ类）病种年度支付限额为Ⅰ类慢特病总支付限额与Ⅱ类慢特病总支付限额累加。 第二十条 参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。职工大病保险合规医疗费用（含慢特病门诊、住院医疗）按照《池州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（池政办〔2019〕15号）规定的“负面清单”执行。 第二十一条 对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的门诊慢特病，一次处方药量可在遵循医嘱的条件下延长至3个月，具体按照《慢性病长处方试点工作实施方案》（池卫健〔2019〕92号）执行。 第二十二条 建立慢性病康复退出机制。对待遇享受期限非“长期”的门诊慢特病，实行复审制度。相关就医资料证明已康复的、逾期未参加复审的、一年内未用药的、复审不符合认定标准的，有上述情形之一的，医保经办机构可取消其享受门诊慢特病待遇。复发或再次感染可重新申报，经评审认定后，重新享受门诊慢特病医疗待遇。 第二十三条 各县区可探索建立门诊慢特病的基层就医费用统筹保障、护理依赖型疾病的基金包干管理等医保支付方式，引导实现分级诊疗。 第二十四条 建立健全全市统一的医保信息系统，参保人员门诊慢特病医药费用实行联网即时结算。 第六章 服务管理 第二十五条 经参保地医疗保障经办机构确认，门诊慢特病参保人员应选择能够满足治疗需要、方便就医配药的门诊慢特病医保定点医药机构进行门诊治疗。鼓励各地创新服务机制，为参保人员提供更加便捷、高效的服务。 第二十六条 参保人员确定的门诊慢特病医保定点医药机构，原则上一年内不得变更。参保人员因病情需要或居住地迁移等情形需要变更定点医药机构的，可向参保地医疗保障经办机构申请并办理变更手续。 第二十七条 参保人员应遵守门诊慢特病管理相关规定，有以下行为之一的，取消门诊慢特病待遇享受资格： （一）采用欺诈骗保等行为骗取医保基金的； （二）经查实不符合门诊慢特病病种认定条件的； （三）其他应取消门诊慢特病资格的情形。 第二十八条 各医疗保障经办机构应将门诊慢特病管理纳入定点医药机构、医保医师协议管理范畴，加强对门诊慢特病病种认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查。定点医药机构要完善内部管理制度，医保医师要严格认定、合理诊疗、科学施治，严禁超剂量、超范围处方等违规行为。 第二十九条 各地要加强门诊慢特病政策的宣传解释，提高政策知晓度。加强门诊慢特病管理内控制度建设，完善病种认定、待遇支付、费用结算、申诉处理等政策，加强对定点医药机构、医保医师的监督稽核。优化经办服务管理体系，确保业务经办的规范有序和优质高效。 第七章 附则 第三十条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释，自2021年5月1日起施行。 附件：1. |
